의무 기록 사본
1. 동의서 및 위임장 다운로드
서류 제출 시, 환자의 자필 서명은 필수입니다.
동의서 양식
위임장 양식
2. 사본 발급 신청 절차
의무 기록(진료기록 및 검사 결과) 사본 발급
※진료기록(외래 기록,입원 기록 등), 검사 결과지(혈액검사, 소변검사, CT판독 결과 등), 영상 사본(MAMMO) 사본 발급이 가능합니다.
3. 신청자별 구비서류
환자 본인일 경우
| 신청인 | 구비서류 |
|---|---|
| 환자 본인 | 본인 신분증 |
환자의 동의를 받을 수 있는 경우
| 신청인 | 구비서류 | 비고 |
|---|---|---|
| 친족 (환자의 배우자, 직계존속·비속, 배우자의 직계존속) |
· 환자 신분증 사본 · 신청인 신분증 사본(여권, 운전면허증, 주민등록증 등) · 가족관계증명서, 주민등록 등본 등 친족관계 확인 서류(가족관계서류는 환자 또는 신청인 기준으로 발급, 건강보험증 확인 불가능) · 환자가 자필 서명한 동의서 · 환자가 자필 서명한 위임장 |
환자 나이 · 만 14세 미만의 미성년자 : 동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하며 가족관계 증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 제출 · 만 17세 미만 주민등록미발급자 : 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본(주민등록번호 전체 확인) · 만 17세 이상 : 주민등록법 제 24조 제1항에 따라 주민등록증 발급 후 가능 |
| 환자 대리인 (형제, 자매, 보험회사 등) |
· 환자 신분증 사본 · 신청인 신분증 사본(여권, 운전면허증, 주민등록증 등) · 환자가 자필 서명한 동의서 · 환자가 자필 서명한 위임장 |
※ 가족관계증명서, 주민등록등본 등 관공서에서 발행하는 서류는 최근 3개월만 유효함
※ 관련 근거:의료법 시행 규칙 제13조의 3
※ 관련 근거:의료법 시행 규칙 제13조의 3
4. 발급 안내
| 발급 시간 | 평일 9:00~17:00 |
|---|---|
| 발급 장소 | 의무 기록 사본 발급 창구 · 원무과 |
| 발급 수수료 | 진료기록 사본 · 1~5매까지(1매당) 1,000원 · 6매 이상(1매당) 100원 진료기록 영상 · MAMMO CD 10,000원 |